問診票入力フォーム

漢方治療において、問診票は患者さんの体質判定の重要なデータとなります。
当薬局の問診票は漢方治療のみに使用し、患者さんのプライバシーが外部に漏れることはございませんのでご安心ください。

    ■ ご住所(必須)


    ーーーーーーーーーーーーー
    ★女性の方のみお答えください。


    ーーーーーーーーーーーーー