問診票入力フォーム

■ お名前（必須）

■ ふりがな（必須）

■ メールアドレス（必須）

■ 身体的性（任意）
男女

■ 生年月日（必須）

■ 年齢（必須）
歳

■ お電話番号（必須）

■ ご住所（必須）
郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

■ 主訴（必須）一番治したい症状をご記入ください。医療機関での診断名がある場合もご記入ください。

■ 現在の主な症状（必須）発病時期や発症のきっかけ、部位、頻度などをできるだけ詳しくご記入ください。

■ 治療歴（必須）発病より現在までの治療薬・治療経過など、分かる範囲でご記入ください。

■ 現在の服用薬（必須）

■ その他、病歴・アレルギー歴・副作用歴など（必須）

■ ご希望のお薬の剤型（必須）
効き目の良い煎じ薬を希望お手軽な粉薬を希望どちらでもOK

■ 身長
cm

■ 体重
kg

■ 最高血圧
mmHg

■ 最低血圧
mmHg

■ 飲酒
毎日飲む週に数回月に数回ほとんど飲まない

■ 顔色
赤い普通血色が悪い

■ 冷え・のぼせ
冷え性のぼせ冷え・のぼせ特になし

■ 冷える部分
足のみ手足のみからだ全体特になし

■ 口の渇き
口内が乾くのどが乾く特になし

■ 水分摂取
多い普通少ない

■ 発汗
多い普通少ない

■ 寝汗
あるなし

■ 小便
多い普通少ない

■ 小便色
濃い普通薄い

■ 食欲
多い普通少ない

■ 胃症状
胃痛胸焼け吐き気特になし

■ 便通
便秘気味普通下痢気味

■ 便秘薬
よく服用時々服用服用しない

■ 睡眠
寝つきが悪い一度目が覚めると眠れないよく夢を見る

ーーーーーーーーーーーーー
★女性の方のみお答えください。

■ 生理
不順順調生理がない

■ 生理の周期
日周期

■ 生理期間
日間

■ 経血
レバー状の血の塊が出るポロポロとした塊が出る普通

■ 生理痛
強い（鎮痛剤が必要）ありなし前日にある初日にある二日目にある三日目以降にある

ーーーーーーーーーーーーー

■ 健康情報などのお手紙、メールをお送りしてもよろしいですか？（必須）
はいいいえ

■ 当薬局をどこでお知りになりましたか？（必須）
Google広告ウェブ検索SNS紹介店頭その他
※紹介とお答えの方はご紹介者のお名前をご記入ください。

■ ご確認のうえ、チェックを入れてください（必須）
症状に合わせて漢方薬を小分け調剤することに同意します。

■ ご質問・ご要望などございましたらご記入ください。